5. Το 1990, ο ομότιμος καθηγητής ψυχολογίας του Πανεπιστημίου του Μάντσεστερ James Reason, πρότεινε μια προσέγγιση για τη κατανόηση της δημιουργίας του ανθρώπινου σφάλματος που παγκόσμια πλέον ονομάσθηκε, μοντέλο του SWISS CHEESE[1] (Ελβετικού κασεριού). Το μοντέλο αυτό έχει πλέον γίνει αποδεκτό από πολλές αεροπορικές εταιρείες, τον ICAO και το Australian Transport Safety Bureau (ATSB), φαίνεται δε στο παρακάτω σχήμα.
Το μοντέλο Swiss Cheese. Τι δημιουργεί τα αεροπορικά ατυχήματα.
Ο καθηγητής Reason, καταγράφει τέσσερα επίπεδα άμυνας, που ξεκινούν από τη Διοίκηση/Διεύθυνση μιας Μονάδας/Οργανισμού που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα και φθάνουν μέχρι το πλήρωμα και στα οποία αν γίνουν αποτυχημένες ή λάθος ενέργειες και κατά συνέπεια και ανθρώπινα σφάλματα, το καθένα από αυτά επηρεάζει το επόμενο και καταλήγουν στο αεροπορικό ατύχημα. Ξεκινώντας λοιπόν από τη στιγμή, λίγο πριν από το ατύχημα και προχωρώντας με αντίστροφη φορά, έχουμε:
- Το ΠΡΩΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ που εξετάζει τις μη ασφαλείς ενέργειες του χειριστού, τα σφάλματα δηλαδή που τελικά οδήγησαν στο ατύχημα. Στην αεροπορική ορολογία, αναφέρεται ως σφάλμα του πληρώματος/χειριστού και είναι το επίπεδο εκείνο στο οποίο εστιάζεται η προσοχή των διερευνητών και στο οποίο ανακαλύπτονται οι περισσότεροι αιτιώδεις παράγοντες του ατυχήματος. Δηλαδή οι ενέργειες, ή η μη-ενέργειες του πληρώματος/χειριστού, που έχουν άμεση σχέση με το ατύχημα. Για παράδειγμα όταν ένα πλήρωμα/χειριστής, δεν ‘’βάλει το κεφάλι μέσα’’, για να παρατηρεί και ερμηνεύει τις ενδείξεις των οργάνων, όταν θα βρεθεί μέσα σε IMC συνθήκες, ή όταν μπει σε περιοχή με IMC συνθήκες, ενώ δεν είναι πιστοποιημένος για πτήση με όργανα (πτήση με κανόνες IFR), τότε είναι εύκολο να φαντασθεί κανείς τι μπορεί να συμβεί. Αυτές του οι ενέργειες, που παριστάνονται στο σχήμα, με τη μορφή της τρύπας στη πρώτη φέτα του Swiss cheese, αποτελούν τα ενεργά σφάλματα του χειριστού/πληρώματος, ενώ η φέτα αντιπροσωπεύει τη τελευταία μη ασφαλή ενέργειά του.
- Αυτό όμως που κάνει το μοντέλο Swiss Cheese, ιδιαίτερα χρήσιμο στους διερευνητές των αεροπορικών ατυχημάτων, είναι ότι τους υπενθυμίζει να ψάχνουν και τα λανθάνοντα σφάλματα, που μπορεί να βρίσκονται σε αδράνεια και να μην γίνονται αντιληπτά, είτε από το πλήρωμα, αλλά ακόμα και από τους διερευνητές.
- Ο λόγος αυτός, τα λανθάνοντα σφάλματα, δημιούργησε την ανάγκη και άλλων επιπέδων έρευνας σφαλμάτων. Έτσι το ΔΕΥΤΕΡΟ ΕΠΙΠΕΔΟ που εξετάζει τα αίτια για μη ασφαλείς ενέργειες και περιλαμβάνει τη κατάσταση του πληρώματος, από πλευρά διανοητικής και σωματικής κόπωσης, φτωχής επικοινωνίας και συντονισμού και το πώς αυτή επηρεάζει την απόδοσή του. Εξετάζει με άλλα λόγια τη ποιότητα της ΔΠΑΜ. Δεν θα πρέπει να μας ξαφνιάζει το γεγονός ότι εάν ένα κουρασμένο πλήρωμα, δεν επικοινωνεί και δε συντονίζεται σωστά είτε μεταξύ του, είτε με άλλους, έξω από το πιλοτήριο (πχ προσωπικό των ΥΕΕΚ, συντήρησης κ.λπ.), τότε θα πρέπει να περιμένουμε, να καταλήγει σε λάθος ή αποτυχημένες αποφάσεις και να κάνει σφάλματα.
- Αφού εξετασθεί η ποιότητα της ΔΠΑΜ και διαπιστωθούν τα κενά, ή η καθόλου ύπαρξή της, προχωράμε στο επόμενο, στο ΤΡΙΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ που εξετάζει τη μη ασφαλή επίβλεψη, που περιλαμβάνει, λάθος ή μη ενέργειες από πλευράς του προσωπικού που έχει την ευθύνη επίβλεψης των διαφόρων δραστηριοτήτων, στο εσωτερικό της Μονάδας/Οργανισμού που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα. Ας φαντασθούμε τι θα μπορούσε να συμβεί με τη σύνθεση ενός πληρώματος, που αποτελείται από δύο άπειρους χειριστές, τους οποίους αναθέτουμε μια νυκτερινή πτήση, με γνωστό ότι τα στοιχεία του καιρού δεν θα ήταν τα καλύτερα! Και για να κάνουμε το παράδειγμα πιο έντονο, αν φαντασθούμε αυτή τη πολιτική συγκρότησης πληρωμάτων αέρος, να γίνεται όταν στη Μονάδα/Οργανισμό που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα, απουσιάζει τελείως, ή γίνεται για τυπικούς λόγους η ΔΠΑΜ, τότε το ατύχημα είναι πέρα από σίγουρο ότι θα συμβεί. Αλλά τότε έχουμε και κάτι άλλο που πρέπει να δούμε και να διερευνήσουμε και εδώ έρχεται το…
- ΤΕΤΑΡΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ που εξετάζει τους οργανωτικούς παράγοντες. Εξετάζει δηλαδή εάν και τί είδους κατευθύνσεις υπάρχουν από τη κορυφή της Μονάδας/Οργανισμού που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα, σε θέματα που απασχολούν τους επιβλέποντες την ασφαλή διεξαγωγή των αεροπορικών επιχειρήσεων (των πτήσεων), εάν δηλαδή, οι χειριστές έχουν την απαιτούμενη εκπαίδευση και μέριμνα για το ωράριο εργασίας και ένα πλήθος άλλων ενεργειών, που οι διαταγές και οι κανονισμοί ρυθμίζουν για τη λειτουργίας της. Για παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε ότι είναι αν μη τι άλλο αντιεπαγγελματικό, και βέβαια εμπίπτει στους οργανωτικούς παράγοντες που εξετάζουμε, όταν η Μονάδα/Οργανισμός που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα, αναλαμβάνει ειδικής φύσης αεροπορικό έργο, χωρίς να έχει εκπαιδευμένα για το σκοπό αυτό πληρώματα, ή δεν θα μπορεί να τα έχει συνεχώς διαθέσιμα, λόγω μη διαθεσιμότητας, κονδυλίων και ωρών πτήσης για εκπαίδευση.
6. Το μοντέλο του Reason, αποτέλεσε μία επαναστατική μέθοδο καθορισμού των αιτιών από τα οποία προκαλούνται τα αεροπορικά ατυχήματα. Καθόρισε ότι σε κάθε ένα από τα τέσσερα επίπεδα άμυνας, για να γίνει το ατύχημα, υπάρχουν τρύπες (αυτές του Swiss cheese), που αν κάτω από συγκεκριμένες καταστάσεις ‘’ευθυγραμμισθούν’’ και δια μέσω αυτών ‘’περάσει’’ η απειλή, το σφάλμα δηλαδή, από όλα τα επίπεδα, τότε θα καταλήξει στο ατύχημα. Αν τώρα για παράδειγμα, η απειλή ξεκινήσει από το τέταρτο επίπεδο, αλλά δεν ‘’ευθυγραμμισθούν’’ οι ‘’τρύπες’’ των άλλων επιπέδων, το σφάλμα (η κόκκινη γραμμή στο σχήμα, δεν θα μπορέσει να φτάσει μέχρι το αεροπορικό μέσο, δεν θα γίνει δηλαδή ατύχημα κ.ο.κ. Ως θεωρητικό, όμως μοντέλο, δεν καθόρισε[2] τι είναι οι ‘’τρύπες’’, τουλάχιστο στα πλαίσια της καθημερινής λειτουργίας μιας Μονάδας/Οργανισμού που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα. Όπως είναι κατανοητό, είναι πολύ αναγκαίο να ξέρει κανείς, πια είναι τα αδύναμα σημεία του συστήματος (οι ‘’τρύπες’’ δηλαδή), έτσι ώστε να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται, με τη λήψη των κατάλληλων μέτρων, έγκαιρα και βέβαια πριν από τη δημιουργία του ατυχήματος.
[2] The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS Final Report. DOT/FAA/AM-007 Febuary 2000
[1] Στη βασική της καταγραφή το μοντέλο αυτό αναφερόταν σε μία μονάδα παραγωγής πυρηνικής ενέργειας, αλλά έχει επικρατήσει και έχει εφαρμογή για όλους τους περίπλοκους οργανισμούς, όπως είναι και οι αεροπορικοί.
1 σχόλιο