ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9ο
Εισαγωγή – Διαχείριση Σφάλματος.
1. Οι αρχαίοι Λατίνοι έλεγαν errare humanum est [1], το να κάνει κανείς λάθος είναι ανθρώπινο. Το να μη γίνονται λάθη, είναι κάτι που δεν μπορείς, εύκολα, να πεις ότι είναι κατορθωτό, παρόλο που παγκόσμια, όλοι οι οργανισμοί, μιλούν και προσπαθούν για ‘’μηδενικό αριθμό λάθους’’. Από τη στιγμή όμως που ο άνθρωπος, λειτουργεί σε περίπλοκα περιβάλλοντα, πρέπει να περιμένουμε και λάθη. Ειδικά δε, όταν βρίσκεται κάτω από στρες και μεγάλο φόρτο εργασίας, αυξάνονται οι πιθανότητες να κάνει λάθος. Το καλύτερο που μπορούμε να κάνουμε γι’ αυτό, έτσι ώστε να διαχειρισθούμε αποτελεσματικά τα λάθη, είναι να μειώσουμε την πιθανότητα να συμβεί ένα λάθος και επίσης να μειώσουμε τις επιπτώσεις του[2].
2. Από ψυχιατρικής πλευράς, υπάρχει πλήρης εικόνα του ανθρώπινου λάθους, γιατί και πώς συμβαίνει, μέσα στα πλαίσια της διανοητικής επεξεργασίας, των πληροφοριών – ερεθισμάτων που αντιλαμβάνεται ο ανθρώπινος νους και τις αποφάσεις που καταλήγει. Η διαχείρισή του όμως, σε περιβάλλοντα πολύπλοκα, όπως είναι το αεροπορικό περιβάλλον, δεν είναι δυνατόν να γίνει με ψυχιατρικά δεδομένα και μεθόδους, αλλά μέσα από στρατηγικές διαδικασίες που εφαρμόζονται από πολλούς αεροπορικούς οργανισμούς, και λέγονται Διαχείριση σφάλματος.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ.
3. Λέγοντας ‘’διαχείριση σφάλματος’’, εννοούμε τη χρησιμοποίηση όλων των διαθέσιμων πηγών και πληροφοριών, για να γίνουν αντιληπτοί οι λόγοι που οδήγησαν στο λάθος και να γίνουν οι απαραίτητες ενέργειες, συμπεριλαμβανόμενης ακόμη και της τροποποίησης, της μέχρι τότε πολιτικής που εφαρμοζόταν, των διαδικασιών και της εκπαίδευσης που γινόταν, με σκοπό, τη μείωση της έκτασης των σφαλμάτων και την ελαχιστοποίηση των συνεπειών, που αυτά έχουν όταν συμβαίνουν.
4. Η Διαχείριση Σφάλματος, αναγνωρίζει ότι λάθη είναι αναπόφευκτα να συμβούν και πρέπει να υιοθετεί μια στάση ‘’μη-ποινικής τιμωρίας’’ για τα αναπόφευκτα σφάλματα. Τέλος πρέπει να αναπροσαρμόζονται οι σκοποί και οι στόχοι της φιλοσοφίας εκπαίδευσης των ιπταμένων στην ΔΠΑΜ, με σκοπό τον όσο πληρέστερο έλεγχο των πιθανοτήτων εμφάνισης λαθών.
[1] ‘’Error Management as organizational strategy’’ by Robert L. Helmreich, University of Texas Aerospace Crew Research Project, Austin Texas, USA.
[2] Helmreich & Merrit 1998.
2 σχόλια